QUÉ ES UN NIÑO SANO.

Dr. Julio Busaniche, médico pediatra

En el marco del panel de apertura “Aportes de la medicina, la psicología y la filosofía para pensar la salud de niños y adolescentes”, de las JORNADAS: “LA EDUCACIÓN FÍSICA DIALOGA CON…”, realizadas en CePA, Buenos Aires, en el año 2002.

Yo soy pediatra y médico  de adolescentes. Trabajo fundamentalmente en consultorio y desde allí voy a tratar de describir a un niño sano. Todos tendremos una imagen de niño sano que, seguramente, no va a ser muy distinta.

Lo vamos a imaginar, jugando, corriendo, riendo, explorando, disfrutando. Hoy intentaré describir a un niño sano desde mi actividad profesional, desde un consultorio pediátrico y también haré una breve incursión en la adolescencia.

Esta descripción (y hablo de descripción y no de definición ya que no me animo a definir al niño sano) será ciertamente distinta de la que pueda hacer otro profesional de la salud.

Así un médico sanitarista va a hacer hincapié en las tasas de morbimortalidad, un psicólogo en el desarrollo emocional, un psicopedagogo en el desarrollo cognitivo y un médico de terapia intensiva podrá decir que ingresó a su unidad un niño gravemente enfermo y que dio de alta a un niño sano.

 

No creo necesario definir lo que es un niño. Uds. saben mejor que yo lo que es un niño. Pasan mucho más tiempo que yo con los niños. Pero si quiero refrescar la definición de salud.

Para la OMS, la salud es “el estado de completo bienestar físico, psicológico y social y no sólo la ausencia de enfermedad”.¿ Implica esto, que la sola presencia de enfermedad nos priva de un estado saludable? Lo vamos a discutir más adelante.

 

Otra definición que me resulta más interesante la da Carlos Serrano, habla de salud integral y la define como (la descripción es un poco compleja, pido que me sigan):

“un concepto que abarca la calidad, la armonía y la normalidad en lo sociológico, en lo biológico, en lo psicológico y en lo espiritual y que es aplicable a individuos, a familias y a la sociedad. La interrelación de los componentes de estos sistemas y de ellos entre si determinan la generación de circunstancias o factores de protección o de riesgo y en su conjunto dichos sistemas son los responsables de la génesis del estado de salud de individuos o de la sociedad.”

Serrano, con esta definición entiende la responsabilidad de la salud: podemos hablar de familias sanas, de sociedades sanas y aparecen los conceptos de factores protectores o factores de riesgo.

 

¿Podemos los pediatras desde el consultorio, encerrados entre 4 paredes hacernos cargo de semejante definición de salud…? Yo creo que sí. Aun cuando el tiempo compartido con el niño y su familia sea en general escaso, todavía gozamos de cierto prestigio como cuidadores y promotores de salud. Y por otro lado como agentes de atención primaria somos muchas veces receptores de problemas de salud que no estamos capacitados para resolver, pero que sí estamos obligados a detectar y a derivar oportunamente.

 

Voy a presentarles casos reales de consultorio y voy a compartir con ustedes algunas reflexiones que me generaron estos pacientes. Estas descripciones no van a incluir elementos que no son fáciles de describir en una charla (pero que no son menos importantes a la hora de atender a un paciente, como la forma de saludar, la forma de entrar al consultorio, la forma de vestir, olores, miradas, gestos…).

  • Nombre: Zoe

    Edad: 5 meses

La llevan al consultorio sus padres. Toma el pecho y además 2 mamaderas al día mientras la mamá trabaja. La notan activa y de muy buen humor. Se lleva objetos a la boca y está madurativamente acorde a su edad. La mamá consulta preocupada porque cree no tener la misma cantidad de leche que tenía el mes pasado. El examen físico fue normal y en el último mes aumentó muy bien de peso. Zoe comenzará a comer papilla y tendrá un control en salud dentro de un mes.

Creo que no es necesario ser pediatra como para darse cuenta que es una niña sana.

Niño sano es el diagnóstico más frecuente en un consultorio pediátrico. Revisé historias clínicas mías y de mis compañeros y aproximadamente el 80% de los diagnósticos era un niño sano.

El primer concepto que quiero dejar entonces es: Que la mayoría de los niños que consultan al consultorio, son niños sanos.

  • Nombre: José Luis

    Edad: 3 años

Lo sigo desde que nació, no tiene antecedentes patológicos importantes. Concurre al jardín, sala de 3, con muy buena adaptación. Esta vez, consulta por fiebre que apareció hace 3 días. La mamá hoy lo notó mucho más decaído y comenzó con tos. Al examen físico se encontraron síntomas compatibles con neumonía. Con la radiografía se confirmó el diagnóstico de neumonía. Se recetó antibióticos y se controló periódicamente. A los 15 días con buena evolución, se dio el alta.

Nadie duda que José Luis está enfermo, pero ¿es lo mismo estar enfermo que ser enfermo? ¿Dejará José Luis de realizar sus actividades habituales una vez recuperado? ¿Deja de ser por esto un niño sano?

Prefiero pensar que José Luis es un niño sano con neumonía. Muchas veces ponemos en los diagnósticos: primero: niño sano, segundo: neumonía.

El segundo concepto es el siguiente: los niños sanos tienen problemas de salud que en general son banales y que se recuperan. Por ejemplo, está claramente descripto que un niño durante los 2 ó 3 primeros años de su vida tiene entre 6 y 8 episodios virales, en general respiratorios, por año. Esto es esperable y hasta deseable porque es la forma en que estos niños van a adquirir inmunidad y van a poder evitar enfermarse más adelante.

  • Nombre: Pablo

    Edad: 11 años

No tuvo  problemas graves de salud hasta los 6 años. A esa edad se le diagnosticó diabetes juvenil o insulino-dependiente, o diabetes tipo 1. Desde entonces debe inyectarse insulina 2 ó 3 veces por día, y hacerse controles diarios de glucemia. Él mismo se hace estos controles y además es capaz de interpretarlos. Los análisis de laboratorio que se realizan periódicamente para controlar el curso de la diabetes son normales. Cursa 5° grado con muy buen rendimiento escolar, estudia inglés y juega al voleibol 3 veces por semana. Tiene amigos en el colegio y en el club, y tiene muy buena relación con sus hermanos y con sus padres que están separados desde hace 3 años.

Creo que vamos a coincidir en 2 puntos:

1°) que Pablo tiene una enfermedad o un problema de salud crónico, que requiere control e intervenciones frecuentes del equipo de salud (nosotros, los médicos, decimos que una enfermedad o un problema de salud es crónico cuando dura más de 3 meses).

2) Pablo realiza actividades saludables y adecuadas para un niño de 11 años. Si yo no les contaba que era diabético uds. me iban a decir que era un niño sano. Nuevamente me pregunto ¿no es Pablo un niño sano que padece una enfermedad crónica? La mayoría de los niños con enfermedad crónica son por lo demás niños sanos.

 

En el consultorio aproximadamente entre el 10 y el 20/25% de pacientes que vemos tienen algún problema crónico de salud. Depende la edad. A medida que van creciendo el porcentaje va aumentando.

De estos niños (los enfermos crónicos), alrededor del 80% se adapta a su enfermedad y pueden realizar actividades saludables. Creo que esta adaptación a la enfermedad es la que inclina a la persona a la salud o a la enfermedad.

Los que no se adaptan tienen, en general enfermedades demasiado graves como para permitir el camino hacia la salud.

Estos pacientes son cada vez más frecuentes en el consultorio pediátrico y lo van a ser también en la escuela. Este aumento es secundario a los adelantos técnicos en la medicina, a los tratamientos más efectivos de enfermedades que antes no se curaban. Ejemplo de éstos son niños que han sido prematuros extremos, enfermedades oncológicas, cardiopatías congénitas que antes no se operaban y ahora sí. Esto en medicina se llama nueva morbilidad.

  • Nombre: Fernanda

    Edad: 4 años

Desde los 2 años fue traída a la consulta por su madre. Concurría por los menos 2 veces al mes. Siempre se quejaba de lo mismo: tos que la despertaba de noche y por lo que frecuentemente faltaba al jardín. El papá nunca acudió a la consulta.

El examen físico siempre fue normal, los estudios siempre fueron normales (análisis, radiografías, etc.). La medicación sintomática le hacía poco efecto.

La nena parecía intranquila al comienzo de la consulta pero a medida que transcurría ésta, se tranquilizaba. No concurrieron durante 1 año y seguro yo de otro fracaso terapéutico me sorprendió verlos en la lista de turnos. A este control fueron ambos papás. Fernanda había crecido bien y estaba por comenzar pre-escolar dentro de unos meses. Me comentaron que había novedades en la familia: los papás se habían separado después de una larga y penosa crisis. La madre había conseguido trabajo y además estaba comenzando una nueva relación de pareja. Al preguntarle yo por la tos me dijo:

-“Mirá Julio, creo que eso está mucho mejor. Me parece que tose como cualquier niño”.

Me pregunto ¿habrá tosido Fernanda alguna vez más que un niño sano? ¿por qué dejó de toser luego de cambios familiares, si es que tosía más..? ¿Quién estaba enfermo..? ¿Fernanda, la mamá, los papás, todos? ¿la familia.?

No podemos entender el proceso de salud en el niño sin entender los procesos dinámicos familiares. Los niños aprenden el modelo de salud en sus familias. Lo más probable es que en una familia sana, en una familia continente, crezcan niños sanos.

  • Nombre: Efraín

    Edad: 10 años

Es el 7° hijo de 10 hermanos de una familia ortodoxa judía.

Consulta por problema abdominal que lo aqueja desde hace varias semanas. El dolor por su ubicación, por sus características no era típico de ninguna enfermedad orgánica, sin embargo había sido internado dos veces, se le habían realizado  diferentes estudios (tomografías, análisis, radiografías, etc.), todos normales, y había dejado de ir a la escuela durante aproximadamente un mes y medio. Por las frecuentes consultas a la guardia había generado en el grupo médico cierto rechazo. Efraín y su mamá también estaban enojados. En esta consulta no hablamos de su enfermedad. Sólo le pregunté qué hacía en su tiempo libre, a qué se dedicaba, qué le gustaba hacer, Efraín me miró y me dijo: -“Por fin Dr.! Alguien no me pregunta de qué equipo soy, ni qué miro por televisión. Sabe, nosotros no jugamos a la pelota, ni vemos televisión.”

Efraín dejó de tener síntomas luego de hablar varias veces con su rabino. La verdad, no puedo decir qué fue lo que le pasó a Efraín ni qué fue lo que lo curó. Lo que sí puedo decir es que la salud debe ser interpretada dentro del marco social y cultural del niño y de su familia.

Acercarnos con muchísimo respeto y apertura, sin dar nada por sentado con preguntas abiertas, nos ayuda mucho en este sentido. Por otro lado hacer esfuerzos para reconocer recursos de la comunidad donde crecen y se desarrollan, sin miedo, nos ayudará a entender el proceso de salud, le dará sentido a este proceso y tendremos la posibilidad de incluirlos en el tratamiento si fuera necesario.

  • Nombre: Marcos

    Edad: 14 años

Hijo de una pareja de médicos. Nosotros los médicos miramos con desconfianza cuando los padres son médicos…(risas).

Fue un niño y adolescente sano con muy buen rendimiento escolar en el colegio secundario. Tenía una vida social acorde a su edad, con un muy buen grupo de amigos.

Desde chico estudió música. Terminó el colegio y comenzó a estudiar medicina. Tuvo muy buen rendimiento en primer año y estaba cursando su 2° año cuando consultó varias veces por cefaleas, síntomas de cansancio. La última vez que me vio refirió síntomas de angustia e insomnio. No podía dormirse pensando cómo decirle a sus padres que quería dejar de estudiar medicina y dedicarse a la música.

Él admitió que sentía mucha presión de sus padres para que terminase la carrera. Marcos pudo hablar con sus padres, con lo que desaparecieron los síntomas y actualmente está en París haciendo una beca de música.

 

Aparece aquí un concepto importantísimo en medicina del adolescente que es el de proyecto de vida. Indagar sobre los proyectos del adolescente es una tarea fundamental durante la consulta. Por un lado es un indicador de salud: o sea los adolescentes sanos son capaces de crear un proyecto de vida adecuado, digo proyecto de vida adecuado porque proyectos tenemos todos. Por otro lado, estimular la búsqueda de un proyecto adecuado promoverá la salud y tendrá una función preventiva.

 

Pero ¿cuál es el proyecto de vida de un niño?

Si definimos al proyecto de vida como la capacidad de revivir en forma creativa el pasado, de interpretar y revisar las posibilidades futuras y presentes no me parece descabellado decir que el proyecto de vida de un niño es el juego.

Un niño sano es capaz de jugar adecuadamente y por el juego, un niño se hace saludable. Yo hice la prueba en el consultorio,  le empecé a preguntar a los niños qué hacían cuando estaban sanos. Todos respondieron: ” juego”, pero además como diciendo: ¿qué voy a hacer…?

Otros chicos estudiaban, otros veían televisión, otros leían, pero todos jugaban. Así como en el  adolescente el proyecto de vida es el indicador de salud, el juego lo es en el niño.

Voy a repasar algunos conceptos:

  • La mayoría de los niños que concurren al consultorio son niños sanos.

  • Todos los niños sanos tienen algún problema de salud que en general es banal y que tiene buena evolución.

  • La mayoría de los niños con enfermedades crónicas son por lo demás niños sanos.

  • Los niños aprenden el modelo de salud de la familia. Es más probable que de familias sanas, crezcan y se desarrollen niños sanos.

  • La salud del niño debe ser interpretada dentro del marco cultural del niño y de la familia.

  • Los adolescentes y los adultos sanos son capaces de tener un proyecto de vida adecuado y que un niño sano es capaz de jugar adecuadamente y al jugar un niño se hace saludable.

Por último, quisiera diferenciar entre niño sano y niñez sana. Que la mayoría de los niños sean sanos no implica que tengamos una niñez sana.

Mientras haya un solo niño que no tenga la posibilidad de proyectarse no habrá niñez sana.

Mientras haya niños que se enfermen y mueran de causas prevenibles no habrá niñez sana.

¿Podrá una familia que no tenga posibilidades de tener proyectos criar niños sanos?

¿Podrá una sociedad injusta sin equidad de posibilidades tener familias sanas en las que crezcan niños sanos?

¿Podrá una niñez con grandes desigualdades hoy crear un proyecto de sociedad más justa para mañana?